Обязательное медицинское страхование – важный инструмент, которым надо уметь пользоваться

Обязательное медицинское страхование – важная составляющая системы здравоохранения. Ежемесячно с заработной платы начисляется 5.1% в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Поэтому важно знать, на что может рассчитывать каждый гражданин России при обращении как в обычную поликлинику, так и за более сложным специализированным лечением.

Мы задали страховым компаниям, которые занимаются ОМС, несколько вопросов:

1. Можно ли по ОМС выбирать больницу для прохождения специализированного лечения?
2. Каков механизм получения квоты на такое лечение?
3. Есть ли в Вашей компании дополнительные продукты по типу “омс+”, включающие в себя более широкий спектр услуг, обследований и т.д.?
4. Реформы в системе ОМС, позволяющие ФФОМС самостоятельно отвечать за вопросы финансирования и контроля медпомощи в федеральных медицинских учреждениях, уже начали действовать с 1 января 2021 года. На ваш взгляд, как эти изменения скажутся на качестве оказываемых медицинских услуг, и стоит ли ожидать его снижения?

Вопросы были направлены в следующие страховые компании:

• АО «МАКС-М»
• АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»
• ООО “МСК “МЕДСТРАХ”
• ООО «СМК РЕСО-Мед»
• ООО «Капитал МС»
• ООО СК «Ингосстрах-М»

К сожалению, из 6 компаний нам удалось получить ответы всего от двух: АО «МАКС-М» и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Спикерами от страховых компаний выступили

• директор Дирекции ОМС (ДОМС) АО «МАКС-М» в г. Москве Константин Кульченко;
• пресс-служба АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Можно ли по ОМС выбирать больницу для прохождения специализированного лечения?

Директор ДОМС АО «МАКС-М» в г. Москве Константин Кульченко 

Можно. Выбор медицинской организации для оказания пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме установлен статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее ФЗ-323).

На основании ФЗ-323 Министерством здравоохранения и социального развития РФ утвержден Приказ от 26 апреля 2012 г. N 406н “Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи”, который определяет, что выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее – направление), выданному лечащим врачом. При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Также пациент (его законный представитель) при наличии результатов лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи, может самостоятельно обратиться в федеральную медицинскую организацию для оказания медицинской помощи по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых федеральными медицинскими организациями оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, установленная базовой программой обязательного медицинского страхования.

Пресс-служба АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Комментарий от портала Calmins.com

Выбрать медицинское учреждение для получения специализированного лечения можно самостоятельно по направлению лечащего врача, который обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи. При наличии лабораторных и других видов исследований пациент может самостоятельно обратиться в федеральную медицинскую организацию для оказания медицинской помощи.

Каков механизм получения квоты на такое лечение?

Директор ДОМС АО «МАКС-М» в г. Москве Константин Кульченко 

При направлении пациента в медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи квота не требуется. Достаточно направления от лечащего врача в выбранную пациентом медицинскую организацию. Срок оказания специализированной медицинской помощи установлен территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Срок ожидания высокотехнологичной медицинской помощи в рамках программ государственных гарантий не установлен.

При направлении пациента в федеральные медицинские организации, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств ОМС, направление от лечащего врача передается в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, который решением комиссии в срок, не превышающий 10 рабочих дней, подтверждает наличие оснований для госпитализации пациента и вносит соответствующие сведения в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (далее – ЕГИСЗ) с оформлением Талона на ВМП.  На основании сведений, полученных из ЕГИСЗ, Комиссия медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь, выносит решение о наличии (об отсутствии) медицинских показаний или наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента с учетом оказываемых медицинской организацией видов высокотехнологичной медицинской помощи в срок, не превышающий семи рабочих дней со дня оформления на пациента Талона на оказание ВМП.

Пресс-служба АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

Понятия «квота» в ОМС нет, а направление на лечение выдается лечащим врачом.

Комментарий от портала Calmins.com

При направлении для специализированного лечения квот не требуется, достаточно направления на лечение от лечащего врача в выбранную пациентом медицинскую организацию.

Есть ли в вашей компании дополнительные продукты по типу “ОМС+”, включающие в себя более широкий спектр услуг, обследований и т.д.?

Директор ДОМС АО «МАКС-М» в г. Москве Константин Кульченко 

В настоящий момент базовая и территориальные программы государственных гарантий имеют в своем составе исключительно большой перечень видов медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно. Страховые продукты, по типу «ОМС+», дополнительно к медицинской помощи за счет средств ОМС, могут покрывать различные сервисные услуги, такие как сокращение сроков ожидания медицинской помощи, предоставление палат с повышенной степенью комфорта, использование медицинского оборудования экспертного класса и т.д. Однако эпидемическая ситуация с коронавирусной инфекцией не позволяет в полной мере реализовать такой страховой продукт ввиду загруженности медицинских организаций.

Пресс-служба АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

Подобные продукты в” СОГАЗ-Мед ” отсутствуют.

Комментарий от портала Calmins.com

Продукты по типу “ОМС+” отсутствуют в обеих компаниях. Стандартная программа ОМС имеет довольно широкое покрытие.

Реформы в системе ОМС, позволяющие ФФОМС самостоятельно отвечать за вопросы финансирования и контроля медпомощи в федеральных медицинских учреждениях, уже начали действовать с 1 января 2021 года. На ваш взгляд, как эти изменения скажутся на качестве оказываемых медицинских услуг, и стоит ли ожидать его снижения?

Директор ДОМС АО «МАКС-М» в г. Москве Константин Кульченко 

Изменения, позволяющие ФФОМС самостоятельно отвечать за вопросы финансирования и контроля медпомощи в федеральных медицинских учреждениях не должны снизить доступность и качество оказываемой в федеральных медицинских учреждениях медицинской помощи. Порядок направления в эти клиники утвержден Министерством здравоохранения РФ. Объемы оказания медицинской помощи установлены. Экспертные мероприятия, такие как медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи, планируются к проведению ФФОМС. Хочу заметить, что санкции к медицинским организациям за различные нарушения, установленные для федеральных клиник, значительно выше, чем для медицинских организаций, действующих в системе ОМС, финансирование которых осуществляют страховые медицинские организации.

Дополнительные нормативные документы

1.        Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 октября 2019 года №824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения»
2.        Приказом Министерства здравоохранения РФ от 2 декабря 2014 г. N 796н утверждено «Положение об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи», устанавливающее правила организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Российской Федерации.
3.        Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н «Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей, в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования».
4.        Порядки оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по различным заболеваниям или группам заболеваний размещены на сайте Министерства здравоохранения РФ

Пресс-служба АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

Рекомендуем вам по данному вопросу обратиться во Всероссийский союз страховщиков:

• Единая пресс-служба ВСС и РСА:
• E-mail pr@autoins.ru
• Телефон +7-495-232-12-24
• Также действует клуб журналистов: www.korins.ru

Комментарий от портала Calmins.com

Со слов спикера «МАКС-М» Константина Кульченко, изменения не должны повлиять на качество оказываемых услуг в федеральных медицинских учреждениях медицинской помощи и снизить их доступность, так как порядок направления в эти клиники утвержден Министерством здравоохранения РФ, и санкции за нарушения к федеральным медицинским учреждениям значительно выше, чем для медицинских организаций, действующих в системе ОМС.

Заключение

Мы благодарим компании «МАКС-М» и «СОГАЗ-Мед», которые открыты для общения и предоставили свои комментарии. Для вас, наших читателей, мы подготовили наш рейтинг клиентоориентированности страховых компаний, занимающихся обязательным медицинским страхованием по версии Calmins.com.

Надеемся, что наша статья оказалась информативной. Если у вас есть вопросы к страховым компаниям, можете оставлять комментарии в социальных сетях или отправить письмо на нашу почту, и мы обязательно соберем ответы от страховых компаний.

Calmins.com ©