Как функционирует система ОМС

Бесплатное оказание медицинской помощи в России осуществляется через систему обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения финансируются из территориальных и федерального фонда ОМС. В них поступают средства от работодателей за каждого работающего (в размере 5,1% от зарплаты) и из бюджетов – за неработающих граждан.

Из фондов ОМС средства поступают в медицинские учреждения по нормативам на фактически оказанные услуги и на число прикрепленных к поликлиникам пациентов.

Право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках государственного здравоохранения подтверждается полисом ОМС, который получают все застрахованные по ОМС лица. В стране выдано и действует более 145 млн. медицинских полисов. На 2022 год запланирован объем поступлений в фонды ОМС около 2,5 триллионов рублей.

Предстоящие изменения

Государственная Дума приняла Федеральный закон N 405-ФЗ от 06.12.2021, по которому с середины 2022 года полис ОМС будет представлять собой машиночитаемую последовательность символов или штрих-код, который будет присваиваться сведениям о застрахованном гражданине. Они размещены в едином регистре застрахованных по обязательному страхованию лиц. Туда они попадают разными способами:

по заявлению гражданина;
по информации госорганов, включая ЗАГС.

Штрих-код можно будет получить на портале Госуслуг в день обращения. Его можно будет распечатать или хранить в мобильном устройстве. Если сведения в регистр поступают из государственных органов, то застрахованное лицо будет проинформировано Фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС).

Предполагается, что всех, кто сейчас имеет бумажные страховые полисы, внесут в регистр автоматически, электронные полисы на каждого застрахованного поступят в личные кабинеты на Госуслугах, откуда будут выдаваться по заявлению застрахованного лица. Кто сразу не получит электронный полис, сможет по-прежнему пользоваться старым бумажным носителем.

Зачем меняется форма полиса

Всеобщая цифровизация коснулась и формы полиса ОМС. Он приобретает электронный вид, чтобы упростить и жизнь граждан, и работу медицинских учреждений. Бумажный полис мог быть потерян, его обычно не оказывалось с собой, если требовалась неожиданная госпитализация, его забывали взять на прием к врачу.

Иногда медикам нужно принимать решение о госпитализации или хирургическом вмешательстве, а у них нет подтверждения того, что больной или пострадавший имеет право на обязательное бесплатное медицинское обслуживание. Теперь по штрих-коду они мгновенно смогут найти всю информацию о пациенте в едином регистре. По нему же в дальнейшем будет собираться и вся информация о заболеваниях и назначенном лечении, в каком бы медицинском учреждении, государственном или частном, оно не проходило. В результате полной цифровизации медицинского документооборота вся информация по пациенту будет собрана в одном месте, что повысит оперативность оказания медицинской помощи.

С 01.01.2022 начинает работать еще один элемент автоматизации оказания медицинских услуг – высокотехнологической помощи. Через портал Госуслуг можно получить направление на получение высокотехнологической помощи. Пациент обращается с просьбой об оказании медицинской помощи и прикрепляет к обращению все документы в электронном виде. Документы переправляются в подходящий по профилю медицинский центр для проверки. Если проверка подтверждает необходимость госпитализации, ему выдается направление через личный кабинет портала Госуслуг.

Получившему уникальный код застрахованному гражданину не нужно будет носить с собой бумажный полис. Фактически полисом будет считаться запись в единой базе данных (регистре), а штрих-код будет являться ключом для входа в нужную запись.

Закон N 405-ФЗ статьей 1 разрешает предъявлять новый полис:

в виде штрих-кода с экрана телефона или распечатанного;
на бумажном носителе, распечатанном по новой форме полиса ОМС с единого регистра.

Таким образом, с 1 июля 2022 начнется переход на электронную форму медстраховки, который полностью должен завершиться к 1 апреля 2024, когда в электронный вид будут переведены все имеющиеся бумажные полисы.

Особенности получения нового полиса

Те граждане, которые имеют старые бумажные полисы обязательного медицинского страхования, могут не дожидаться 2024 года, они могут самостоятельно подать через Госуслуги соответствующее заявление и получить штрих-код.

Закон выделяет три категории граждан, которые смогут получить электронный полис уже с середины этого года:

новорожденные, на которых выданы свидетельства о рождении с 1 июля 2022; информация с них автоматически поступает в единый регистр, в котором формируется запись по форме нового полиса ОМС;
получившие гражданство с этой же даты; сведения по ним поступают в регистр из органов внутренних дел;
остальные граждане, подавшие заявление через портал Госуслуг.

Чтобы подать заявление, нужно:

зарегистрироваться на портале Госуслуг;
заполнить заявление по предложенной форме в разделе, посвященном включению в единый регистр застрахованных;
отправить заполненное заявление на рассмотрение.

На основании данных из заявления формируется электронная запись – полис ОМС, а заявитель получает штрих-код, который можно сканировать, распечатать или скачать на мобильное устройство.

Если застрахованный хочет получить бумажный полис по новой форме, он должен подать второе заявление, по которому бумажный полис будет выдан в течение 45 рабочих дней.

Если застрахованный не указывает о своем предпочтении в выборе страховой компании, то его автоматически прикрепляют к тому страховщику, который определен ТФОМС. Информацию о страховых компаниях, действующих на территории проживания, можно найти на сайте территориального фонда ОМС, на который можно попасть с сайта Федерального фонда.

Автор статьи: Татьяна Дмитриевна — Автор: Татьяна Дмитриевна

Пока не совсем понятно, нужно ли будет предъявлять в медицинском учреждении паспорт или достаточно будет штрих-кода. Теоретически, вход в единый регистр может осуществляться и по штрих-коду, и по паспорту, но пока рекомендуется носить с собой и паспорт.

В каких случаях придется получить новый полис сразу после 1 июля 2022 или заменить старый полис сейчас:

если полис утрачен;
если гражданин пользовался только платной помощью и за полисом ОМС не обращался;
при смене фамилии;
при переезде в другой регион;
если работа страховой компании, выдавшей полис, не устраивает застрахованного;
если у страховой компании отозвана лицензия.

До вступления в силу закона об электронных полисах получить полис старого образца можно, подав заявление: