Как работает полис ДМС

Зачем нужна страховка ДМС?

Никого не нужно убеждать, что высококвалифицированные врачи лучше, чем интерны, что современное медицинское оборудование лучше старого, что доступ к врачу без очередей и талонов, которые нужно брать заранее, лучше, чем прием в точно назначенный час. Все эти преимущества может предложить полис добровольного медицинского страхования (ДМС).

Особенности полиса добровольного медицинского страхования

ДМС отличается от страхования от НС или страхования здоровья тем, что пострадавший не получает страховую выплату на руки. Страховщик переводит средства за лечение непосредственно на счет медицинского учреждения.

Крупные страховые компании имеют в разных городах свои филиалы, каждый из которых заключает договоры с частными поликлиниками и больницами, имеющими в своем регионе хорошую репутацию, квалифицированных врачей и первоклассное оборудование. Пациент просто обращается в клинику из списка, и единственное, что его волнует – входит ли в программу страхования та услуга, за которой он обращается. Стоимость услуги его не волнует, это – дело страховой компании.

О стоимостных тенденциях на рынке уже есть статья на нашем сайте. О том, как можно снизить стоимость полиса ДМС, мы тоже уже писали. Коротко остановимся на способах и программах страхования, так как от них зависит, что нужно делать, если произошел страховой случай у человека, застрахованного по ДМС.

Застраховаться по ДМС можно тремя способами:

• в группе сотрудников за счет работодателя;
• в группе сослуживцев за свой счет;
• индивидуально.

Групповая мед страховка оказывается намного более дешевой, чем индивидуальная. При этом набор страховых случаев по групповому договору намного шире, чем по индивидуальному. Если страховку оплачивает работодатель, расходы на взносы относятся на себестоимость продукции в размере не более 6% от общего фонда оплаты труда. Возможно также страхование семей сотрудников, но эти расходы уже будут сделаны из прибыли.

Если работодатель не желает тратить деньги на групповой договор ДМС, групповую страховку могут оплатить сами сотрудники «в складчину», при этом доля каждого будет существенно ниже, чем цена полиса ДМС для физических лиц при индивидуальном страховании. Групповое страхование по ДМС доступно только для работающих (и их семей), остальные категории граждан страхуется самостоятельно.

Каждая страховая компания в рамках Правил может предлагать страхование по общим правилам с выбором покрываемых рисков или по специальным программам. Они могут:

• включать только амбулаторное обслуживание;
• они могут покрывать и амбулаторное и стационарное обслуживание;
• могут включать или не включать стоматологию;
• включать вызов врача на дома;
• оплачивать выезд коммерческой скорой помощи и так далее.

Конкретные программы страхования обычно делятся на три категории:

• базовые;
• расширенные;
• полные.

Они могут называться по-разному, но суть одна: базовый (самый дешевый) пакет включает минимальный набор медицинских услуг, а полный (самый дорогой) – максимальный. Бывают и узкоспециальные программы, например, на лечение травм, полученных в результате ДТП. Такая страховка будет стоить в пределах 1 тысячи рублей в год.

Для примера рассмотрим программы страхования по ДМС от СК «Ингосстрах». Он предлагает линейку из 5 пакетов:

• «Базовый»;
• «Стандарт»;
• «Оптимал»;
• «Премиум»;
• «Платинум».

Набор услуг мед страхования нарастает от «Базового» пакета, который включает только поликлиническое обслуживание и выезд врача на дом, до «Платинума», который включает максимально возможное покрытие вплоть до прикрепления личного врача.

Заключение договора страхования ДМС подтверждается в случае индивидуального страхования полисом. В случае группового страхования полисы на каждого застрахованного могут выдаваться, а могут и не выдаваться – все условия описаны в общем договоре. От наличия полиса ДМС зависит, что следует сделать в первую очередь при наступлении страхового случая.

В каких случаях и куда обращаться

Если наступил страховой случай (обострилось хроническое заболевание, возникло новое заболевание, получена травма, включая ожог, отравление, обморожение), необходимо обратиться в одно из медицинских учреждений, указанных в страховом полисе ДМС или приложении к нему. Если при наличии группового договора полиса на руках нет, нужно обратиться в отдел кадров или профком к человеку, ответственному за лечение по ДМС. Он даст перечень медицинских учреждений и телефон страховой компании.

Если полис на руках или телефон страховой компании известен, следует позвонить по телефону страховщика, указанному в полисе или полученному у ответственного лица. Менеджер страховой компании проконсультирует, куда лучше обратиться, является ли случай страховым, какие документы нужны для обращения в медицинское учреждение.

Для взрослого нужен полис и паспорт (или удостоверение личности), а для ребенка – паспорт (для подростка после 14 лет) или свидетельство о рождении и паспорт родителя или иного сопровождающего лица.

Записаться на прием в любую поликлинику из списка, если программа предусматривает такую услугу, можно по телефону больницы. Если программа допускает вызов врача на дом, сделать это можно круглосуточно. Если программой страхования предусмотрен вызов коммерческой скорой помощи, можно воспользоваться этой услугой. Все телефоны указаны в полисе или приложении к нему.

Таким образом, существует два способа обращения за медицинской помощью по ДМС:

• обратиться напрямую в одно из медицинских учреждений из перечня;
• обратиться сначала в страховую компанию, в которой звонки обычно принимает сотрудник с медицинским образованием (он может дать квалифицированный совет, куда лучше обратиться и к какому именно врачу).

Если обращение происходит через страховую компанию, ее оператор решает, подпадает ли случай под страховку, и в случае положительного ответа сам записывает пациента на прием к нужному врачу и высылает в поликлинику или клинику гарантийное письмо, в котором указывается, за какой набор услуг и процедур компания готова перечислить деньги.

Нестраховые случаи

Каждые правила или условия страхования содержат перечень заболеваний, по которым страховая компания вообще не несет ответственности. В общем случае страховщики не отвечают за хронические заболевания, которые возникли до момента страхования. К таким заболеваниям относятся:

• онкология;
• сахарный диабет;
• чума, холера, оспа;
• ВИЧ;
• венерические заболевания;
• туберкулёз;
• психические заболевания;
• врожденные болезни;
• гепатит;
• бесплодие;
• осложнения беременности и связанные с ней недуги.

Если во время действия полиса обострилось одно из хронических заболеваний до угрожающего жизни состояния, то лечение все равно будет оплачено.

Если одно из перечисленных заболеваний впервые проявилось во время действия полиса, то страховщик оплачивает все диагностические мероприятия, но лечение после установки диагноза оплачиваться не будет.

Во время оформления полиса ДМС нельзя скрывать уже диагностированное хроническое заболевание, иначе страховая компания может отказать в оплате даже в случае обострения.

Страховщик не станет оплачивать лечение, если его объем связан с состоянием токсического или наркотического опьянения. Некоторые компании добавляют в этот пункт и алкогольное опьянение. Лечение не будет оплачено, если:

• застрахованный получил травму или иное расстройство здоровья во время совершения преступления, самоубийства или покушения на него;
• ущерб получен в результате умышленного членовредительства;
• застрахованный не представил необходимых документов;
• оказанные услуги не входят в программу страхования;
• застрахованный без согласия страховщика обратился в платную клинику, не указанную в договоре.

По договору ДМС, как и по другим договорам страхования, не оплачиваются случаи, возникшие по причине ядерного взрыва, военных действий, радиационного заражения, гражданской войны, народных волнений и забастовок.

Иные основания для отказа оплаты описаны в пункте 4.2 Правил страхования ДМС. К ним относятся:

• услуги, оказанные без назначения врача или медицинских показаний;
• более чем одна госпитализация;
• некоторые виды аппаратной диагностики и лечения;
• экспериментальные методы лечения;
• пластические операции эстетического назначения;
• хирургическое исправление дефектов зрения и ряд других.

Порядок оказания медицинской помощи

Как организована медицинская помощь, описывается в Правилах страхования ДМС. Они все похожи в разных компаниях. В СК «Ингосстрах» порядок описан в разделе 11.

Застрахованный может обратиться в медицинское учреждение или сначала в страховую компанию. Во втором случае он получает от сотрудника, который фиксирует обращение, консультацию:

• о шагах, которые следует предпринять;
• об оставшихся на договоре средствах;
• о сроках страхового возмещения;
• о необходимых документах, которые нужно будет представить в страховую компанию.

В срочных случаях, с согласия страховщика, застрахованный может обратиться в любое медицинское учреждение и самостоятельно оплатить услугу из числа оговоренных в полисе, или приобрести путевку в санаторий у санаторно-курортного учреждения, если такое лечение предусмотрено программой страхования ДМС. Страховщик оплачивает понесенные расходы при условии, что ему в течение 20-ти рабочих дней заказным письмом будут отправлены документы, подтверждающие оплату. Страховщик после получения пакета документов в течение 20-ти дней производит оплату или дает мотивированный отказ. Полный перечень документов приведен в пунктах 11.2.1-11.2.7.

Если какой-то из документов оформлен неправильно или отсутствует, страховщик информирует об этом страхователя в течение 15-ти дней, а срок для принятия решения начинает отсчет с момента исправления ошибки.

Срок принятия решения в сомнительных случаях или в случае необходимости проведения дополнительных исследований может быть продлен до 90 дней.

Конкретный порядок предоставления медицинской помощи определяется выбранной Программой и договором страхования.

Медицинскому учреждению средства за лечение переводятся в срок не позднее 60-ти дней после принятия решения о выплате. Такое решение должно состояться в срок, не превышающий 30-ти дней после получения счета. В сомнительных случаях срок оплаты тоже может быть продлен до 90 рабочих дней.

Методы расчета страховой выплаты

Методика расчета страхового возмещения согласовывается с медицинским учреждением заранее, в момент заключения договора о сотрудничестве. В ДМС приняты следующие методы расчета:

• за отдельные медицинские или сервисные услуги;
• за число койко-дней;
• за полностью законченное лечение;
• за лечение по договору в течение определенного периода;
• на основе иных, согласованных со страховщиком методов, предложенных медицинским учреждением.

Покупая медицинский полис ДМС, следует изучить и взвесить все особенности каждой программы, все исключения из страхового покрытия, порядок действий при страховом событии. При наступлении неприятностей со здоровьем страховая компания всегда поможет и подскажет, что делать. Она не только организовывает и оплачивает лечение, но и проверяет, чтобы медицинские учреждения не завышали цен на услуги, не выписывали ненужных процедур, не приписывали не оказанных услуг. Страховщик, таким образом, помогает клиентам экономить средства на договоре, которые могут пригодиться в дальнейшем.

Читайте больше о страховании на нашем информационно-аналитическом ресурсе – Calmins.com!

NEO-волонтер ТД

Calmins.com ©

Источники: ingos.ru, calmins.com, calmins.com, tinkoff.ru, lifehacker.ru, sravni.ru, polis812.ru, banki.ru, ingos.ru