Многие россияне не знают, какие услуги покрываются полисом ОМС

Обязательное медицинское страхование позволяет получать бесплатные медицинские услуги гражданам России. Оно покрывает многое: от вызова врача на дом до получения компенсации за некачественные услуги. Однако, Счетная палата (СП) обнаружила, что половина населения не имеет представления о функциях полиса и их реализация гарантирована только де-факто. Такие выводы содержатся в проведенном анализе СП в системе защиты прав застрахованных лиц в ОМС. Соответствующий документ был опубликован 3 февраля на сайте аудитора.

Нюансы работы ОМС

Граждане имеют право прикрепляться к любой поликлинике независимо от региона, однако практика показывает, что иногда это невозможно из-за действующих нормативов. Страховые компании распоряжаются средствами клиентов только в рамках своего субъекта. Средства на оплату данного норматива для медицинской организации субъект РФ не получит, если застрахованное лицо из другого региона.

Также по закону россияне имеют право выбрать лечащего врача, однако в отчете говорится, что на самом деле это неосуществимо. Аудиторы отметили, что граждане могут выбрать терапевта, педиатра и врача общей практики (семейного), но для этого необходимо получить одобрение лечащего врача. В случае его отказа, порядок действий не регламентирован.

Жители страны также имеют право менять страховые компании по ОМС, однако в этом процессе возникают проблемы. Отмечается, что у жителей 23 регионов отсутствует альтернатива, так как в их области зарегистрирована только одна страховая компания.

Юридические моменты

Аудиторы отметили, что сейчас наблюдаются нарушения в обеспечении права на получение бесплатной и качественной медицинской помощи. Исследование показало, что территориальные фонды ОМС и страховые компании проводят экспертизы медорганизаций и оказываемых услуг уже по факту инцидента. В докладе говорится, что по результатам ретроспективного исследования полученные данные не влияют на решение проблемы и не гарантируют доступность качественной медицинской помощи.

Отсутствует анализ жалоб пациентов. Зампред СП Галина Изотова отметила, что мониторинг качества оказания медпомощи и нарушения сроков ее ожидания, кроме онкологических заболеваний, не осуществляется. Она добавила, что не существует специальных инструментов для контроля времени ожидания обслуживания.

Счетная палата считает, что не очень хорошо обстоят дела и с защитой прав пациентов. В случае недовольства лечением, застрахованные или их законные представители предъявляют судебные иски. Изотова подчеркнула, что около 97% рассмотренных исков пришлось на долю застрахованных за 2019–2020 год. Небольшой процент (1,4% в 2019 г. и 0,7% в 2020 г.) составили претензии от медицинских страховых компаний, хотя нормативно они не имеют таких прав.

Территориальные фонды ОМС обладают таким правом, но за два года не подали ни одного иска. По статистике претензии, предъявленные страховыми медицинскими организациями, чаще удовлетворяются судом, чем заявленные гражданами, подчеркнул аудитор.

Член Комитета Совета Федерации по социальной политике Владимир Круглый имеет схожее мнение. По его словам, участие территориальных ОМС в разрешении конфликтов, связанных с обеспечением качественного обслуживания пациентов, является серьезной проблемой. Он считает, что данный вопрос недостаточно проработан на законодательном уровне и, следовательно, есть необходимость внесения изменений в действующие нормативные акты.

Изменения на законодательном уровне

Счетная палата отмечает, что в России только зарождается система защиты прав, застрахованных в сфере ОМС. На данный момент этот инструмент защиты прав граждан регулируют множество нормативных актов в разных сферах, однако аудиторы подчеркнули, что такое понятие в обязательном медицинском страховании на законодательном уровне отсутствует.

Аудиторы считают, что это и есть источник проблем, возникающих в системе. Следовательно, они предложили законодательно определить понятие системы защиты прав застрахованных лиц по ОМС, а также закрепить полномочия фондов ОМС, включая информирование граждан.

Минздрав и ФОМС приняли критику и пообещали доработать систему. Первый замминистр здравоохранения Владимир Зеленский на Коллегии Счетной палаты отметил, что сейчас среди граждан наблюдается неосведомленность о собственных правах, и поэтому систему необходимо строить вертикально, чтобы все ее участники занимались своей работой.

Член Комитета Совета Федерации по социальной политике Владимир Круглый подчеркнул, что Совет Федерации неоднократно обращал внимание на эту проблему. В СФ планируют создать рабочие группы по улучшению систему ОМС. Он также заявил, что с удовольствием примет участие в таком процессе, если его пригласят.

Врач и депутат Госдумы Татьяна Кусайко отметила, что в этой сфере уже был принят ряд законодательных актов. В конце ноября приняли изменения в законе об ОМС и согласно нему, страховка может быть выдана как в бумажном, так и в электронном формате.

С 1 июля 2022 года при рождении и получении гражданства у человека будет появляться номер в реестре застрахованных лиц. Обращаясь к врачу, необходимо будет только представить свидетельство о рождении. С января 2024 года этим правом смогут воспользоваться все застрахованные лица, которые обращаются за медпомощью. Необходимо будет лишь предъявить любой документ, который подтверждает вашу личность.

Татьяна Кусайко добавила, что процесс создания единой цифровой базы среды ОМС запущен как на федеральном, так и на региональном уровне.

Комментарии редакции

Отсутствие свободы выбора врача или больницы усложняет процесс функционирования медицинских учреждений. Обязательное медицинское страхование предусмотрено для всех граждан страны, но многие не знают обо всех его возможностях, и в итоге тратят крупные суммы, приобретая добровольное страхование. Здравоохранение – это право человека, а не привилегия, поэтому внедрение законодательных поправок необходимо для обеспечения гарантии россиян в получении медицинской помощи.

Больше важных и интересных новостей из сферы страхования на нашем информационно-аналитическом ресурсе Calmins.com!

NEO-волонтер Lilit

Calmins.com ©

Источники: pnp.ru, tass.ru, calmins.com