Основные недостатки территориальных программ ОМС

Законодательство об ОМС

ОМС – обязательное медицинское страхование, которое предоставляется всем гражданам РФ, имеющим страховой полис. Полис функционирует по всей России, согласно утвержденной территориальной программе медпомощи. Однако не всегда объем предоставленных услуг оказывается достаточным для выздоровления человека, особенно в субъектах РФ.

Давайте разберемся, какие основные недостатки в территориальных программах системы обязательного медицинского здравоохранения.

Законодательство об ОМС состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 06.12.2021) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также из подзаконных актов субъектов РФ, актов министерств и ведомств. В документах установлен объем гарантированной помощи – перечень анализов, исследований, консультаций, стационарное лечение, предоставление медикаментов, которые предоставляются гражданам бесплатно и финансируются из средств федерального и регионального бюджетов.

Федеральная программа ОМС – базовая для территориальных программ, ее разрабатывает Минздрав России и утверждает Правительство РФ. В субъектах РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы ОМС, которые могут быть дополнены иными видами медицинской помощи сверх базовой программы. Денежные средства распределяет Фонд обязательного медицинского страхования.

Фонд обязательного медицинского страхования РФ

ФОМС является одним из звеньев механизма, регулирующего важные функции в системе медицинского страхования. Он предназначен для аккумулирования денежных средств, нужных для реализации государственной политики в сфере ОМС. Фонд – это внебюджетная структура, имеющая в своем составе:

• ФФОМС – Федеральный фонд ОМС.

Орган, который издает нормативные правовые акты и методические указания в соответствии с полномочиями, установленными Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; утверждает формы заявлений, реестров счетов, актов, иных документов, указанных в нормативных правовых актах, предусмотренных настоящим законом и порядок их заполнения, если иное не установлено ФЗ; осуществляет международное сотрудничество в сфере обязательного медицинского страхования.

• ТФОМС – территориальные фонды ОМС.

Орган, который устанавливает дополнительные услуги, сверх гарантийного объема в рамках федеральной программы, разрабатывает локальную документацию.

За счет каких средств финансируются программы?

В соответствии со ст. 21 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 06.12.2021) “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

1. доходов от уплаты:
   • страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
   • недоимок по взносам, налоговым платежам;
   • начисленных пеней и штрафов;
2. средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
3. средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;
4. доходов от размещения временно свободных средств;
5. иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Исходя из вышесказанного справедливо поднять вопрос о выделении квот на лечение пациентов на бесплатной основе.

Квоты по ОМС и как их использовать?

В системе медицинского обслуживания существуют некоторые виды высокотехнологичной медицинской помощи, которые учитываются отдельно и выделяются на каждого пациента по показаниям. Отметим, что квота – это деньги от государства на медпомощь, которая значится за рамками базовой программы ОМС.

Принцип получения квоты следующий – врач выявляет у пациента заболевание, которое требует специализированного лечения, проводит диагностику для подтверждения диагноза, собирает документы и анализы, передает документы по комиссию далее получает заключение, данные о перечислении денежных средств в лечебное учреждение в виде квоты, затем выдает направление на госпитализацию. Сложность получения квот и лечения по ним в регионах заключается в том, что суммы для полноценного излечивания, как правило, недостаточны, либо лечебные учреждения субъекта не обладают необходимым оборудованием или квалификацией персонала, поэтому больного зачастую направляют в ближайший крупный город или столицу. Это одна из ключевых проблем отрасли, которая требует рассмотрения и незамедлительного решения, так как даже в пандемию стало необходимым резко привлекать силы для проведения КТ в регионах, существенно субсидировать регионы дополнительно, чтобы была возможность брать тесты на коронавирус.

Что включает территориальная программа?

Постановление Правительства Москвы от 24.12.2021 № 2208-ПП «​О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов» содержит изменение в работе территориальной программы ОМС в столице.

Перспективы территориальных программ государственных гарантий должны быть сбалансированы по видам, формам и условиям оказания медицинской помощи:

• сокращение объема специализированной медицинской помощи в стационаре должно сопровождаться увеличением объема медицинской помощи в условиях дневного стационара;
• сокращение объема скорой медицинской помощи вне медицинской организации должно сопровождаться увеличением объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме.

Территориальная программа должна содержать перечень нормативных правовых актов, в соответствии с которыми осуществляется маршрутизация застрахованных лиц при наступлении страхового случая, в соответствии с ситуацией.

Методические подходы к формированию территориальной программы государственных гарантий, включая установление органами государственной власти субъектов Российской Федерации дифференцированных нормативов объема и финансового обеспечения медицинской помощи с учетом особенностей региона. Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – законодательство в сфере охраны здоровья) определены виды, условия и формы оказания медицинской помощи.

Итак, объем медицинской помощи закладывается в программу в соответствии с потребностями региона – численностью населения, состояние экологической ситуации, наличие вредного производства и пр. При этом отметим, что при поступлении больного из одного региона в больницу другого учитывается объем квот, который выделяет регион его постоянного места жительства. Но почему так много нареканий и жалоб на систему здравоохранения в регионах? Что мешает функционировать ОМС в полном объеме и качественно?

Ключевые проблемы отрасли в целом

Дискуссии о несовершенстве отрасли в целом активно начались после начала пандемии в 2020 году, когда система перестала справляться с наплывом граждан, нехваткой карет скорой помощи, отсутствием медикаментов.

По регионам особенно остро стоял вопрос с отсутствием необходимого оборудования, персонала, лекарственных средств, а также качественным распределением финансов, которое необходимо осуществлять с учетом постоянного мониторинга проблем конкретного региона. Анализ состояния здоровья нужно проводить с учетом данных, полученных в ходе диспансеризации и общих анализов. Также требуется учитывать вероятность наступления заболеваний, например, в силу наличия предприятий, выбросы от которых вредны для здоровья.

Подведем итоги

Из-за того, что цифровые технологии вошли во все сферы жизни, стоит сделать вывод, что система ОМС в России нуждается в трансформации и цифровизации. ЕМИАС стал единственной электронной системой, которая позволяет получить доступ к медицинской карте, дает возможность записаться к врачу, контролировать назначения и направления. Кроме того, ЕМИАС содержит информацию о прикреплении к поликлиникам. Однако такой ресурс работает только в Москве. Региональные власти также пытаются внедрять свои порталы, связанные в Госуслугами, чтобы в электронном виде велась работа по здравоохранению граждан.

Последним позитивным явлением стало использование телемедицины, когда через приложение можно связаться с врачом и получить рекомендации по лечению. Однако, рецепты онлайн не выписываются.

Кризис, вызванный пандемией, выявил проблемы и риски, в том числе связанные с недостаточной оценкой имеющихся ресурсов: технических, финансовых и кадровых. В связи с этим, Счетная палата включила в свой план работы экспертно-аналитическое мероприятие по оценке достаточности финансирования территориальных программ государственных гарантий с учетом потребности регионов. Основная задача выявить пути наиболее эффективного использования ресурсов системы здравоохранения.

Больше о страховании, авто и не только на нашем информационно-аналитическом ресурсе – Calmins.com!

NEO-волонтер Татьяна П.

Calmins.com ©

Источник: ach.gov.ru, consultant.ru, ffoms.gov.ru