ДМС c франшизой: плюсы и минусы, и на что стоит обратить внимание в первую очередь?

В России быстро набирают популярность программы добровольного медицинского страхования с франшизой, чтобы сформировать более выгодное ценовое предложение клиенту и разделить с ним ответственность

Простыми словами, ДМС франшиза – это определенный лимит на оказание медицинский услуг, ниже этого лимита затрата приходится на клиента, выше – на страхователя.

Сам по себе договор франшизы в ДМС предусматривает соплатеж застрахованного за полученные услуги лечения. На уровне с «фиксацией выплат» клиниками, франшиза считается страховыми операторами, как один из вариантов контроля и уменьшения убытка программ ДМС.

«Франшиза позволяет снизить стоимость страховки и сэкономить бюджет страхователя – работодателя. Именно из-за этого и растет спрос на такие программы. Но надо понимать, что у этой «медали» есть две стороны. Одна дисциплинирует застрахованного, но другая снижает его же удовлетворенность самой страховкой» – объяснил директор департамента андеррайтинга и методологии ДМС «АльфаСтрахование» Александр Лапунов.

Какие лимиты существуют по франшизе?

Рассмотрим на примере каждого из лимитов:

1. Условный: по условиям франшизы, вы обязаны оплатить 10% стоимости услуг, а страховщик – 90%. Если визит к врачу вам обошелся в 2 000 руб. – вы соответственно платите 200 руб. в кассу, а остальную сумму покрывает страховка.
2. Безусловный: вы купили ДМС страховку с франшизой, имеющей лимит в 3 000 руб. У вас начались проблемы с носом и прием у ЛОРа обошелся в 2 900 руб. В данном случае расходы вы оплатите сами, однако, если сумма приема превысила лимит в 3 000 руб. – за вас все оплатит страховая компания.
3. Временной: период лимита составил первые 4 месяца – это значит, что если в данный период времени с вами что-либо произойдет, страховка не подействует.

Какой лимит подойдет вам?

• Условный лимит будет выгоден для людей с крепким иммунитетом и без хронических заболеваний.
• Безусловный лимит поможет тем, кто сталкивался с серьезными заболеваниями или его иммунитет оставляет желать лучшего. Так же актуален на сегодняшний момент, в условиях тяжелой эпидемиологической ситуации в стране/регионе.
• Временной стоит выбрать в ситуации, когда человек уверен в своем здоровье и не видит проблем в ближайшее время, однако желает при этом подстраховать себя в будущем. А самым лучшим будет этот вариант для тех, у кого нет возможности приобрести полный полис ДМС.

Покупать ДМС с франшизой или оно того не стоит?

Все должны понимать, что большой выгоды по франшизе не получится. Страховой полис ДМС с франшизой сократит перечень клиник и вариантов медицинской помощи. Стоит отметить, что многие компании сейчас не очень охотно согласовывают приобретение страхового полиса с франшизой.

Для настоящей экономии на добровольном медицинском страховании нужно провести анализ предложения сразу нескольких страховых компаний и выбрать лучший вариант. Сравнение вместе с анализом – самый простой и не менее эффективный инструмент экономии.

Чтобы помочь вам с выбором оптимального ДМС посоветуем сделать следующее:

1. Убедитесь в своем физическом состоянии пройдя хотя бы минимальное обследование.
2. Сравните функционал непосредственно обычного ДМС и ДМС по франшизе.
3. Оцените риски и стоимость каждого из лимитов.
4. Объединить всю полученную информацию и сделать вывод.

Стоимость полиса ДМС можно значительно урезать, выбрав программы с более лояльными клиниками, да и сами страховые компании нередко предлагают большие скидки при страховании сразу нескольких членов семьи.

Плюсы и минусы ДМС франшизы в страховании

Франшиза в страховании может выглядеть довольно интересной возможностью сэкономить. Не смотря на это у нее есть и другая сторона.

Анализ действия франшизы в рамках ДМС страхования показывает:

• Наличие франшизы в полисе ДМС позволяет управляющим компаниям значительно экономить на бюджете страхования.
• При небольших проблемах сотрудников со здоровьем, отпадает нужда в установлении связи с представителями страховщика.
• В то же время, при осложнениях, расходы на лечение будут возвращены.
• У застрахованных сотрудников появляется преимущество при использовании ДМС: у них есть возможность попасть в платное медицинское учреждение с высоким уровнем ухода и опытными врачами.
• Граждане относятся к своему здоровью серьезнее, осознавая, что страховщик возмещает только крупные расходы на лечение.
• Участие сотрудника в оплате лечения, а не договоре страхования.
• Застрахованный заплатит только в том случае, если в этом есть необходимость.

Важным среди всей этой ситуации является подход в объяснении данного решения. Руководство должно доходчиво объяснить своим сотрудникам, что при любых финансовых трудностях компании, она все равно заботится об их здоровье и именно поэтому выделяет сумму на оплату ДМС. Выполнив сортировку сотрудников по базовому пакету и расширенному, компания определенно получит еще один способ оптимизации бюджета, сэкономив на медицинском страховании.

Отметим, что полисы ДМС с франшизой не подойдут людям, часто болеющим «легкими» заболеваниями по типу ОРВИ, то есть имеют слабую иммунную систему. В таком случае, экономия на полисе прибегая к помощи франшизы приведет лишь к большим затратам на самостоятельную оплату лечения. Очень важным фактом остается выбор качественной страховой компании, которая серьезно отнесется ко всем обязанностям.

От чего зависит стоимость полиса?

Многие люди отталкиваются в первую очередь от цены страховки. Это неверный подход, поскольку хороший полис ДМС, покрывающий все распространенные медицинские риски, не будет дешевым.

На стоимость непосредственно страховки влияют данные факторы:

1. возраст;
2. пол;
3. регион;
4. наличие хронических заболеваний;
5. наличие соответствующих дополнительных услуг (плановая госпитализация, санатории и другое).

Отметим, что средняя стоимость ДМС в России составляет около 10 – 15 тыс. руб.

Отличие ОМС от ДМС

Оба вида страхования нацелены на компенсацию затрат на лечение, обследование и реабилитацию, и очень хорошо дополняют друг друга. Не смотря на это, добровольное медицинское страхование дает пациенту более высокий уровень медицинского сервиса из – за наличия мощной материально – технической опоры. Обязательное медицинское страхование – это то, что нам предлагает государство и за что оно несет ответственность. В ОМС входит большой список пунктов, начиная от потери трудоспособности, заканчивая охраной здоровья мам и детей, в то время как ДМС определенно только некоторыми видами услуг, а в каждой организации и компании разные правила и требования. В любом случае, оба типа страхования сходятся в том, что их цель – возместить затраты на лечение и диагностику заболеваний. Чтобы сократить потерю кадров, крупные компании стали часто дополнять социальный пакет услуг при приеме на работу, пакетом с добровольным медицинским страхованием, что является отличным преимуществом. Так же хотелось бы обратить ваше внимание на нашу недавнюю статью “Полис ОМС: краткая инструкция по применению“, в которой мы подробно разобрали услуги полиса ОМС, его возможности, как его получить и много другое.

Не стоит забывать, что полис ОМС выдается бесплатно всем гражданам РФ (включая граждан без места жительства и лиц с временной регистрацией). Полис ДМС в свою очередь, платная услуга, которая входит в социальный пакет для работников компании или же приобретается самостоятельно.

Принцип работы ДМС системы

Для получения полиса необходимо взять паспорт, попасть в страховую компанию и там написать письменное заявление. В некоторых случаях вам предложат анкетирование и дополнительный медицинский осмотр.

В момент наступления страхового случая, следует обратиться в ту организацию, в которой вы заключили договор. Она должна принять все необходимые меры для оказания помощи, в том числе и предоставление бригады врачей.

Естественно, что в экстренных ситуациях нужно в первую очередь вызвать скорую по общему номеру – 112.

Уже после госпитализации вы должны обратиться к своему страховщику, назвать номер и адрес клиники, чтобы он улучшил условия лечения и взял все траты на лекарственные средства на себя.

Получение медицинской помощи при наличии полиса ДМС выглядит так:

• Посещение врача и получение направлений на требуемые обследования и анализы;
• Обращение к страховщику и предоставление полученных направлений;
• Согласование места и времени получения медицинских услуг;
• Получение медицинских услуг;

Финансирование ДМС

Добровольное медицинское страхование финансируется, как и любая другая система страхования. Владельцы полисов совершают выплаты в течение всего срока их действия или выплачивают всю стоимость сразу, при заключении договора.

Страховая компания, в фонде которой находятся полученные средства, имеет право распоряжаться ими путем вложения в какие-либо другие финансовые структуры, как пример – акции, облигации или другие ценные бумаги. Полученные от вложений проценты пойдут на оплату услуг ДМС или станут прибылью для компании.

Как правильно использовать ДМС?

Если у вас уже имеется полис, услуги страховой компании вы можете получить данными способами.

Прямой доступ. Клиент получает от страхователя список клиник, где можно пройти обследование и лечение по полису добровольно медицинского страхования. Застрахованный может обратиться непосредственно по адресу, без предварительного оповещения страховой компании.

Звонок страховщику. Перед посещением медицинского учреждения, клиенту нужно позвонить на круглосуточный телефон его страхователя. Он получит ответ оператора о возможности или редких случаях невозможности предоставления медицинский услуг компанией. В частности, операторами работают люди, имеющие медицинское образование. Они должны анализировать жалобы застрахованного клиента и подыскать необходимое учреждение, составляя расчет, какие именно услуги получит обратившийся клиент. Если список услуг покрывается существующей страховкой, оператор обязан обратиться в поликлинику с сопроводительным гарантийным письмом, в котором обязуется оплачивать все необходимые расходы.

Данный вариант очень удобен, если клиент редко посещает медицинские учреждения или ему нужна помощь вне рабочего времени, когда данные учреждения закрыты. Операторы обладают всей необходимой информацией о рабочих часах клиник, качестве медицинских услуг, ценах, и могут направить вас в наиболее подходящее к вашей ситуации место.

Резюме:

В заключении хотелось бы отметить, что какие бы тяжелые времена не наступали, какие бы финансовые трудности не случались – экономить на здоровье не только дорого, но и опасно. И это не просто слова. За свое здоровье скупой может поплатиться огромными счетами, красотой, тяжелыми болезнями, подорванным иммунитетом и потерянным временем в очередях и самое главное дважды, как говорится в известной поговорке.

Следить за здоровьем – важно. Находить оптимальный вариант оплаты лечения – разумно.

При выборе страховой компании обращайте внимание на следующие факторы:

• есть ли специализация у страховщика, которая вам интересна и важна;
• с какими клиниками страховщик имеет действующие договоры; если вас интересует конкретная клиника – дойдите и просто пообщайтесь с персоналом, узнайте, с каким страховщиком проще всего работается;
• как долго страховая компания существует на рынке;
• какая у неё репутация и отзывы клиентов;
• позвоните на горячую линию страховщика и задавайте интересующие вас вопросы.

Подведем итоги: полис ДМС может стать вашим отличным помощником в экстренной ситуации, но в любое другое время может просто “пролежать” без дела. Выбор остается за вами, если вы не уверены в своем здоровье или уже настрадались от поликлиник, в которых вас просто посылают по врачам с целью поскорее от вас избавиться, то оформлять полис ДМС конечно же стоит. А если вы уверены в себе, а вашему иммунитету позавидует каждый ваш знакомый, то стоит отложить решение о покупке полиса на некоторое позднее время.

Есть еще более простой и комфортный способ: читайте наши статьи и подписывайтесь на рассылку – мы ответим на ваши вопросы и подготовим обзоры на интересующие вас темы!

Оставайтесь с нами и будьте в курсе!

Calmins.com ©

Источники: pro-brokers.ru, infullbroker.ru, vademec.ru, thedifference.ru, hr-tv.ru.